様式第十一（第六十四条関係）
破砕業変更届出書
平成 年 月 日
（宛先）岡崎市長
（郵便番号）
住 所
氏 名 印
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号
平成 年 月 日付け第 号で許可を受けた以下の事項に
ついて変更したので、使用済自動車の再資源化等に関する法律第７１条第１項の規定により、必
要な書類を添えて届け出ます。
新
旧
変更の内容
変更の理由
備考 １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
誓 約 書
平成 年 月 日
（宛先）岡崎市長
住 所
氏 名 印 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
申請者は、下記のいずれにも該当しないことを誓約します。 記
１ 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの
２ 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から ５年を経過しな い者
３ 使用済自動車の再資源化等に関する法律（平成 14 年法律第 87 号。以下「使用済自動車再資源化 法」という。）、廃棄物の処理及び清掃に関する法律（昭和 45 年法律第137号。以下「廃棄物処理法」と いう。）、浄化槽法（昭和 58 年法律第 43 号）その他生活環境の保全を目的とする法令（大気汚染防止 法、騒音規制法、海洋汚染及び海上災害の防止に関する法律、水質汚濁防止法、悪臭防止法、振動規制 法、特定有害廃棄物等の輸出入等の規制に関する法律、ダイオキシン類対策特別措置法及びポリ塩化ビ フェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法）で使用済自動車の再資源化等に関する法律 施行令（平成 14 年政令第389号。以下「政令」という。）第６条で定めるもの若しくはこれらの法令に基 づく処分若しくは暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号。第 32 条 の３第７項及び第 32 条の 11 第１項を除く。）の規定に違反し、又は刑法（明治 40 年法律第 45 号） 第204条、第 206条、第 208条、第 208条の２、第 222条若しくは第 247条の罪若しくは暴力行為 等処罰ニ関スル法律（大正 15 年法律第 60 号）の罪を犯し、罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、 又は執行を受けることがなくなった日から５年を経過しない者
４ 使用済自動車再資源化法第 66 条（使用済自動車再資源化法第 72 条において読み替えて準用す る場合を含む。）、廃棄物処理法第７条の４若しくは第 14 条の３の２（廃棄物処理法第 14 条の６におい て読み替えて準用する場合を含む。）又は浄化槽法第 41条第２項の規定により許可を取り消され、その
取消しの日から５年を経過しない者（当該許可を取り消された者が法人である場合においては、当該取消
しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった日前 60 日 以内に当該法人の役員であった者で当該取消しの日から５年を経過しないものを含む。）
５ その業務に関し不正又は不誠実な行為をするおそれがあると認めるに足りる相当の理由がある者 ６ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」
という。）又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者（以下「暴力団員等」という。）
７ 営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者でその法定代理人（法定代理人が法人である 場合においては、その役員を含む。）が１から６までのいずれかに該当するもの
８ 法人でその役員又は政令第５条で定める使用人のうちに１から６までのいずれかに該当する者のあるもの
９ 法人で暴力団員等がその事業活動を支配するもの
